Jak postępować z rodzicami, którzy wahają się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka?

Source: Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Working with vaccine-hesitant parents.
Paediatr Child Health 2013; 18(5): 265–267.

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Konsultowała dr med. Hanna Czajka, Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie

Cytuj

Streszczenie

Większość rodziców w Kanadzie pilnuje, aby ich dzieci zostały zaszczepione zgodnie z obowiązującym programem. Niektórzy jednak nie są przekonani do szczepień, opóźniają je lub zdecydowanie odmawiają poddawania dzieci zalecanym szczepieniom. W niniejszym artykule przedstawiono oparte na wiarygodnych danych wskazówki dotyczące postępowania z rodzicami wahającymi się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka, a zwłaszcza obawiającymi się bezpieczeństwa szczepionek. Proponowane metody postępowania obejmują zrozumienie konkretnych obaw rodziców dotyczących szczepień, stosowanie technik motywacyjnych podczas rozmów, trzymanie się określonego punktu widzenia, precyzyjne i uczciwe przedstawienie w zrozumiałym języku ryzyka zachorowania na daną chorobę oraz korzyści i ryzyka związanego ze szczepieniem, informowanie rodziców o rygorach systemu nadzorującego bezpieczeństwo szczepień, omówienie kwestii bólu związanego z podawaniem szczepionek oraz unikanie odmowy dalszego leczenia dziecka z powodu braku zgody rodziców na szczepienie. Szczepienia są jedną z najważniejszych metod zapobiegania zachorowaniom, ratując życie milionów ludzi, dlatego odniesienie się do obaw rodziców w kwestii szczepień powinno być priorytetową sprawą dla pracowników placówek opieki zdrowotnej.

Większość rodziców w Kanadzie pilnuje, aby ich dzieci zostały zaszczepione zgodnie z powszechnym programem szczepień (wg obliczeń poddaje się im >80% dzieci).1 Niekiedy jednak pracownicy placówek opieki zdrowotnej spotykają się z rodzicami, którzy nie są przekonani do szczepień lub zdecydowanie odmawiają zaszczepienia dziecka przeciwko wybranym lub wszystkim chorobom, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.2,3 Większość z tych rodziców głównie nie wierzy w bezpieczeństwo szczepionek.3,4 Jak wykazały badania, największy wpływ na decyzję rodziców ma porada pracownika placówki opieki zdrowotnej.2-6 W niniejszym artykule przedstawiono oparte na wiarygodnych danych wskazówki dotyczące postępowania z rodzicami wahającymi się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka, a zwłaszcza obawiającymi się bezpieczeństwa szczepionek.

Aby skuteczniej wyjść naprzeciw rodzicom nieprzekonanym do szczepienia dzieci, pracownicy ochrony zdrowia powinni ocenić, co jest przyczyną niejednoznacznej postawy rodziców wobec szczepień. Za dezorientację rodziców w kwestii bezpieczeństwa szczepionek odpowiedzialni są rzekomi „specjaliści” stosujący skróty myślowe, używający nielogicznych argumentów i wysyłający sprzeczne komunikaty.7,8 Rodzice natychmiast przypominają sobie historię zasłyszaną od znajomych lub w środkach masowego przekazu o zachorowaniach na autyzm po podaniu szczepionki, natomiast prawdopodobnie nigdy nie widzieli ani nie słyszeli o dziecku chorym na zapalenie płuc lub zapalenie mózgu wywołane przez wirusa odry. Internet, tradycyjne środki masowego przekazu oraz sławne osoby również mają swój udział w kreowaniu postawy niechętnej szczepieniom.8-11 Nawet krótkie przeglądanie stron internetowych zawierających treści antyszczepionkowe (5–10 min) może istotnie zmienić czyjeś poglądy i zmniejszyć poziom akceptacji szczepień.11 Chociaż antyszczepionkowe strony internetowe są pełne błędów poznawczych w rozumowaniu, fałszują rzeczywistość i opisują wiele nierealnych życzeń,12 przejmujące historie dzieci, którym rzekomo zaszkodziły szczepionki, zapadają w podświadomość i mają wpływ na decyzje podejmowane przez rodziców.7

W jaki sposób pracownicy placówek opieki zdrowotnej mogą skutecznie zaangażować nieprzekonanych rodziców do współpracy w podejmowaniu decyzji? Poniżej przedstawiono pięć istotnych etapów tego procesu.

1. Zrozum konkretne obawy rodziców dotyczące szczepionki. Przeprowadź rozmowę motywacyjną: zadawaj pytania skoncentrowane na rozmówcy, dające możliwość poszerzenia tematu dyskusji i nastawione na zmianę zachowania.13

Nie można zakładać, że wszyscy rodzice obawiają się tego samego.3,13 Unikając krytycznego, konfrontacyjnego tonu, należy zapytać rodziców, czego obawiają się najbardziej i poprosić ich, aby opisali, na ile są świadomi ryzyka zachorowania na daną chorobę oraz ryzyka i korzyści wynikających ze szczepienia. Ważne jest, aby dokładnie wysłuchać rodziców. Należy ocenić, dlaczego rodzice nabrali konkretnego przekonania dotyczącego szczepionki, szczególnie gdy jest ono oparte na błędnej informacji i/lub złym zrozumieniu. Lekarz nie powinien też wzbudzać nowych obaw u rodziców, wymieniając nieuzasadnione twierdzenia dotyczące szczepionek, których nie podał sam rodzic. Mogłoby to bowiem sugerować, że szczepionki rzeczywiście nie są bezpieczne. Jeśli obawy dotyczą związku skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) z autyzmem, należy powiedzieć rodzicom, w jaki sposób pierwotne zarzuty okazały się fałszywe (p. Artykuł Wakefielda wiążący szczepionkę MMR z autyzmem był oszustwem i Jak spreparowano dowody przeciwko szczepionce MMR – przyp. red.) oraz przedstawić wiarygodne dane wskazujące na brak takiego związku.14 Konieczne jest także skorygowanie innych ewentualnych błędnych przekonań rodziców, takich jak „wywoływanie polio przez inaktywowaną szczepionkę przeciwko polio” czy „zawartość rtęci (tiomersal) we wszystkich rutynowych szczepionkach dla niemowląt”.15 Pracownicy ochrony zdrowia mogą propagować znaczenie szczepień, opowiadając przykuwające uwagę historie dzieci, które zmarły na choroby, którym można było zapobiec poprzez szczepienie lub u których choroby te wywołały trwałe powikłania.7 Jeśli lekarz nie był osobiście świadkiem takich przypadków, pomocne materiały można znaleźć na stronie http://www.cdc.gov/CDCTV/PersonalFluStories/index.html lub www.immunize.org/reports/.2. Trzymaj się określonego punktu widzenia. Uczciwie, precyzyjnie i w zrozumiałym języku przedstaw korzyści i ryzyko związane ze szczepieniem.”Szczepionki są bezpieczne i skuteczne, a dzieci i ich rodziny, którzy nie poddadzą się szczepieniu, są obarczone ryzykiem poważnej choroby.”Rodzice mogą uważać, że ryzyko choroby zakaźnej u ich dziecka jest mniejsze ze względu na dobry stan zdrowia, dobrą sytuację społeczno-ekonomiczną rodziny lub ochronę związaną z karmieniem piersią. Wiarygodne dane wskazują jednak, że zdrowe, niezaszczepione dzieci silniej odczuwają skutki ewentualnej epidemii niż dorośli, ponieważ stykają się z większą liczbą osób. Przykładowo w trakcie epidemii odry w Europie w 2011 roku zarejestrowano bardzo dużą liczbę zachorowań, z których większość dotyczyła niezaszczepionych osób.16W Kanadzie ryzyko wystąpienia niektórych chorób u niezaszczepionych dzieci jest małe. Jednak ryzyko nieodwracalnych następstw poważnych chorób, którym można zapobiec poprzez szczepienia, oddalone jest tylko o lot samolotem. Niemowlęta, dzieci i młodzież należy szczepić w zalecanym wieku zgodnie z programem szczepień.4Rodzicom należy przypomnieć, że ich decyzja o niezaszczepieniu dziecka w zalecanym wieku może mieć konsekwencje dla innych osób. Ich zdrowe, niezaszczepione dziecko może być źródłem zakażenia dla osób z grupy zwiększonego ryzyka. Dziecko może na przykład zarazić krztuścem swoje młodsze rodzeństwo (zbyt młode na szczepienie – przyp. red.), ciężarną kobietę różyczką, a dziadków grypą lub zapaleniem płuc. Strategia kokonowa – ochrona małych dzieci poprzez zaszczepienie osób, które mają z nim codzienny kontakt – może pomóc w zapewnieniu ochrony przed krztuścem.17Konsekwencje, zwłaszcza uderzające w rodzinę, mogą wpłynąć na podejmowanie decyzji przez rodziców. Odwoływanie się do równości pomiędzy rodzicem i dzieckiem może pomóc w prowadzeniu dyskusji z młodszymi rodzicami, którzy cieszyli się dobrym zdrowiem i nie przebyli wielu zakaźnych chorób, ponieważ zostali zaszczepieni w dzieciństwie. Należy rozważyć zadanie takich pytań, jak: „Czy nie chcieliby Państwo, aby Wasze dziecko odniosło takie same korzyści dla zdrowia, z których kiedyś Wy sami skorzystaliście?” lub „Czy nie czuliby się Państwo okropnie, gdyby dziecko zachorowało na chorobę, przed którą Wy zostaliście kiedyś uchronieni?” Niektórzy rodzice nieprzekonani do szczepień liczą na ochronę dzięki tzw. odporności zbiorowiskowej na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.6 Nie wiedzą jednak o tym, że w przypadku takich chorób, jak tężec, wytworzenie odporności zbiorowiskowej nie jest możliwe. Takim rodzicom trzeba przypominać, że bakterie wywołujące tężec przebywają w glebie i nie można ich wyeliminować. Decyzja o odłożeniu szczepienia przeciwko tężcowi aż do czasu wypadku może przynieść tragiczne skutki, ponieważ wiele przypadków tężca występuje u osób, które doznały zdawałoby się drobnego zranienia.18 Myślenie typu „poczekamy i zobaczymy”, i podejmowanie decyzji o szczepieniu dopiero w momencie pojawienia się ogniska epidemicznego choroby stwarza zagrożenie dla dziecka. Przed wieloma chorobami (np. krztuścem) nie można uzyskać pełnej ochrony za pomocą pojedynczej dawki szczepionki. Pełnej ochrony można nie uzyskać nawet w przypadku podania szczepionki na początku epidemii, mimo że wykazuje skuteczność już po pojedynczej dawce, ponieważ wytworzenie ochronnego stężenia przeciwciał może trwać 2–3 tygodni.Należy starannie dobierać słowa. Zaleca się używanie prostego słownictwa do określenia ryzyka związanego z zachorowaniem i szczepieniem. Koniecznie trzeba wyjaśnić, co rozumiemy pod pojęciami „częsty”, „rzadki” czy „bardzo rzadki”. Dla ryzyka związanego z zachorowaniem i szczepieniem należy użyć wspólnego mianownika. Rodzice mogą nie zrozumieć prawdopodobieństwa zdarzeń jednostkowych. Warto podkreślać, że ryzyko wielu chorób i powikłań jest duże, a powikłania mogą być trwałe, nawet mimo najlepszej opieki medycznej.Kluczową sprawą jest formułowanie przekazu. Informację o jednakowych wynikach należy przedstawić w postaci zysków (dobre strony) i strat (złe strony).19,20 Na przykład, większość osób wybrałaby raczej „hamburgera w 75% z chudej wołowiny” niż „hamburgera w 25% z tłustej wołowiny”, chociaż oba stwierdzenia mają identyczne znaczenie. Zakładając, że ryzyko może wywołać niepokój, stwierdzenie „szczepionka jest w 99% bezpieczna” odniesie lepszy skutek niż uwaga „istnieje 1% ryzyka wystąpienia działań niepożądanych”. Podobnie stwierdzenie „Jeśli zrezygnuje Pani ze szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), zwiększa Pani szanse na zakażenie się tym wirusem i zachorowanie na raka szyjki macicy” będzie skuteczniejsze w swojej wymowie niż zdanie: „Jeśli zdecyduje się Pani na szczepionkę przeciwko HPV, zmniejszy Pani szanse na zakażenie się tym wirusem, zachorowanie na raka i przekazanie wirusa swoim partnerom”.20Należy unikać żargonu naukowego, który może zostać niewłaściwie zinterpretowany lub niezrozumiany.21 Istnieje wiele wartościowych źródeł, z których można czerpać odpowiedzi na pytania rodziców dotyczące szczepionek, używając jasnych sformułowań, bez wpadania w pułapkę skomplikowanego języka naukowego. Należą do nich: książka Canadian Paediatric Society „Your child’s best shot”,22 „Immunization communication tool” wydana przez British Columbia,23 „Basics and common questions” (www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/default.htm) i „Provider resources for vaccine conversations with parents” (www.cdc.gov/vaccines/hcp/patient-ed/conversations/index.html), dwie strony internetowe Centers for Disease Control and Prevention (USA) i Caring for Kids (www.caringforkids.cps.ca), dwujęzyczna strona dla rodziców i opiekunów stworzona przez Canadian Paediatric Society.Tabela. Zalecenia dotyczące zmniejszenia natężenia bólu podczas szczepień dzieciainterwencje zalecanebzachęcanie matek do karmienia piersią dziecka w momencie wstrzyknięcia szczepionkiu dzieci do ukończenia 12. mż. podanie doustne słodkiego roztworu w momencie wykonywania wstrzyknięcia (jeżeli karmienie piersią nie jest możliwe)wybór preparatu, którego podanie jest najmniej bolesne (dotyczy szczepionek wytwarzanych przez kilku producentów, które można stosować zamiennie)szybkie wykonanie wstrzyknięcia, bez wcześniejszej aspiracji (dotyczy szczepionek podawanych domięśniowo)w razie jednoczasowego podawania kilku szczepień (tj. podczas tej samej wizyty), na końcu należy wstrzyknąć szczepionkę wywołującą największy bólu dzieci ≥4 lat umiarkowanie intensywny masaż lub głaskanie skóry w okolicy wkłucia przed szczepieniem i podczas szczepieniarozważenie zastosowania wybranych przez rodziców bodźców odwracających uwagę dzieckastosowania preparatów miejscowo znieczulającychstosowanie przez lekarza metod odwracających uwagę dziecka od zabiegu w trakcie wstrzykiwania szczepionekwykorzystanie bodźców odwracających uwagę dobranych przez samo dzieckoczachęcenie dziecka do powolnego, głębokiego oddychania lub dmuchania w trakcie wstrzykiwania szczepionkicstosowanie w trakcie wstrzykiwania szczepionki skojarzonych interwencji psychologicznych (np. co najmniej jednej poznawczej i co najmniej jednej behawioralnej)cinterwencje niezalecaneukładanie dziecka w pozycji na plecach podczas wykonywania szczepieniauspokajanie dziecka wyłącznie słowami „to nie będzie boleć”interwencje, dla których dane są zbyt ograniczone, aby sformułować zalecenieschładzanie skóry (aerozol schładzający, lód, zimny okład)wykonywanie kilku wstrzyknięć jednocześnie, a nie kolejno po sobiewybór konkretnej drogi podania szczepionki, dla której dozwolone są dwie drogi wstrzyknięcia – domięśniowo lub podskórniepodawanie paracetamolu lub ibuprofenua Opracowanie redakcji na podstawie: Reducing the pain of childhood vaccination: An evidence-based clinical practice guideline (summary). CMAJ, 2010; 182: 1989–1995b dostępne są dane przemawiające za stosowaniem skojarzonych strategii w zmniejszaniu natężenia bóluc u dzieci w wieku ≥3 lat3. Poinformuj rodziców o rygorach systemu bezpieczeństwa szczepieńObawy niezdecydowanych rodziców dotyczą głównie bezpieczeństwa szczepień.3 Niewielu rodziców ma świadomość istnienia w Kanadzie złożonego systemu bezpieczeństwa szczepionek oraz tego, że szczepionki podlegają wyższym standardom bezpieczeństwa niż leki (podobnie jak w Unii Europejskiej – p. Kompleksowe monitorowanie bezpieczeństwa szczepień oraz Sprawdzamy jakość każdej serii szczepionek trafiających do pacjentów – przyp. red.).24 Zalecenia dotyczące szczepień wydawane przez National Advisory Committee on Immunization oraz Canadian Paediatric Society opierają się na epidemiologii chorób oraz danych dotyczących bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności (skuteczności rzeczywistej) szczepionek. Dokumenty te powstają niezależnie od producentów szczepionek. Ponadto ze względu na fakt, że w Kanadzie szczepionki często są rejestrowane już po ich wprowadzeniu w innych krajach, gdzie stosuje się je na szeroką skalę, Kanadyjczycy korzystają z dodatkowych danych dotyczących bezpieczeństwa i efektywności. Takie informacje uspokajają niektórych rodziców wahających się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka.4. Omów zagadnienie bólu związanego z podaniem szczepionki.Ból związany z wykonywaniem szczepień to często niedostrzegane źródło obaw wielu rodziców.25 W 2010 roku interdyscyplinarny zespół ekspertów kanadyjskich opracował wytyczne dotyczące metod ograniczenia bólu związanego ze szczepieniem (p. tab. – przyp. red.). Wytyczne te, zatwierdzone przez Canadian Paediatric Society, zawierają cenne wskazówki zarówno dla rodziców, jak i osób wykonujących szczepienia (p. także Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? Zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii – przyp. red.).255. Nie odmawiaj dalszego leczenia dziecka z powodu braku zgody rodziców na szczepienie.Postępowanie z rodzicami, którzy kategorycznie odmawiają zaszczepienia swoich dzieci, może stanowić powód do frustracji u pracowników ochrony zdrowia. Niewielki odsetek rodziców (w Stanach Zjednoczonych ok. 3%)13 może nigdy nie zmienić zdania, jednak większość zgadza się na szczepienie po konstruktywnej rozmowie z pracownikiem ochrony zdrowia. Taki proces może wymagać wielu dyskusji i może zająć dużo czasu, jednak warto podjąć taki trudu, jeżeli dzięki temu dziecko otrzyma wszystkie zalecane szczepienia. Każde spotkanie lekarza z rodzicem dziecka jest okazją do dyskusji na temat szczepień. Pomocne może być skierowanie na rozmowę z ekspertem w tej dziedzinie, chociaż namówienie rodzica do odbycia takiej wizyty może być bardzo trudne. Niektórzy lekarze rozważają odmowę dalszego leczenia dziecka, którego rodzice odmawiają zgody na szczepienia. Jednak w Kanadzie obowiązują złożone przepisy prawne, etyczne i związane ze zdrowiem publicznym.26 Odmowa dalszego leczenia dziecka zapewne nie skłoni rodziców do wyrażenia zgody na jego zaszczepienie, takiej rozmowy nie można uznać za korzystną dla dziecka. Podsumowując, postępowanie z rodzicami wahającymi się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka wymaga wiedzy i umiejętności. Pracownicy placówek opieki zdrowotnej muszą zrozumieć konkretne obawy rodziców i poświęcić czas na uzyskanie zaufania rodziców. Aby to osiągnąć, należy w zrozumiały sposób przedstawić dowody na korzyści ze szczepień oraz okazać dziecku empatię. Od właściwego przeprowadzenia takiej rozmowy może zależeć to, czy dziecko zostanie zaszczepione. Szczepienia są jedną z najważniejszych metod profilaktyki zdrowotnej, ratującą życie milionów ludzi, dlatego odniesienie się do obaw rodziców związanych ze szczepieniami powinno być priorytetową sprawą dla pracowników placówek opieki zdrowotnej.Piśmiennictwo1. World Health Organisation. Canada: WHO and UNICEF estimates of immunization coverage: 2011 revision (6.07.2012) www.who.int/immunization_monitoring/data/can.pdf (cyt. 13.03.2013)2. Gust D.A., Darling N., Kennedy A. i wsp.: Parents with doubts about vaccines: which vaccines and reasons why. Pediatrics, 2008; 122: 718–7253. Salmon D.A., Moulton L.H., Omer S.B. i wsp.: Factors associated with refusal of childhood vaccines among parents of school-aged children: a case-control study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2005; 159: 470–4764. Committee on the Assessment of Studies of Health Outcomes Related to the Recommended Childhood Immunization Schedule; Board on Population Health and Public Health Practice; Institute of Medicine. The childhood immunization schedule and safety: stakeholder concerns, scientific evidence, and future studies 2013. www.nap.edu/catalog.php?record_id=13563 (cyt. 13.03.2013)5. Swennen B., Van Damme P., Vellinga A. i wsp.: Analysis of factors influencing vaccine uptake: perspectives from Belgium. Vaccine, 2002; 20 (supl. 1): S5–76. Smith P.J., Kennedy A.M., Wooten K. i wsp.: Association between health care providers’ influence on parents who have concerns about vaccine safety and vaccination coverage. Pediatrics, 2006; 118: e1287–e12927. MacDonald N.E., Smith J., Appleton M.: Risk perception, risk management and safety assessment: what can governments do to increase public confidence in their vaccine system? Biologicals, 2012; 40: 384–3488. Galdi S., Arcuri L., Gawronski B.: Automatic mental associations predict future choices of undecided decision-makers. Science, 2008; 321: 1100–11029. Scullard P., Peacock C., Davies P.: Googling children’s health: reliability of medical advice on the internet. Arch. Dis. Child., 2010; 95: 580–58210. Freed G.L., Clark S.J., Butchart A.T. i wsp.: Sources and perceived credibility of vaccine-safety information for parents. Pediatrics, 2011; 127 (supl. 1): S107–S11211. Betsch C., Renkewitz F., Betsch T. i wsp.: The influence of vaccine-critical websites on perceiving vaccination risks. J. Health Psychol., 2010; 15: 446–45512. Jacobson R.M., Targonski P.V., Poland G.A.: A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement. Vaccine, 2007; 25: 3146–315213. Healey C.M., Pickering L.: How to communicate with vaccine-hesitant parents. Pediatrics, 2011; 127 (supl. 1): S127–S13314. MacDonald N.E., Pickering L.; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee: Autistic spectrum disorder: No causal relationship with vaccines. Paediatr Child Health, 2007; 12: 393–395. Załączniki dostępne na stronie www.cps.ca/en/documents/position/autistic-spectrum-disorder-no-causal-relationship-with-vaccines#addendum (cyt. 13.03.2013)15. Gemmil I.: National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on thimerosal. Can. Commun. Dis. Rep., 2003; 29: 1–1016. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increased transmission and outbreaks of measles – European Region, 2011. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60: 1605–1610 (p. Zwiększona zachorowalność na odrę i ogniska epidemiczne w Regionie Europejskim w 2011 roku – przyp. red.)17. Wiley K.E., Zuo Y., Macartney K.K. i wsp.: Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013; 31: 618–62518. Grunau B.E., Olson J.: An interesting presentation of pediatric tetanus. CJEM, 2010; 12: 69–7219. Kahneman D., Tversky A.: The psychology of preferences. Sci. Amer., 1982; 246: 160–17320. Gerend M.A., Shepher J.E.: Using message framing to promote acceptance of the human papillomavirus vaccine. Health Psychol., 2007; 26: 745–75221. MacDonald N.E., Picard A.: A plea for clear language on vaccine safety. CMAJ, 2009; 180: 697–69822. Gold R.: Your child’s best shot. A parent’s guide to vaccination. Wyd. 3. Ottawa, Canadian Paediatric Society, 200623. Derban A., Jarvos L., Klein M. i wsp.: Immunization communication tool. 2008. Immunize BC. www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/DADA3304-7590-48AC-8D2C-65D54ADFC77E/0/CDC_IC_Tool.pdf (cyt. 13.03.2013)24. MacDonald N.E., Pickering L.; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee: Canada’s eight-step vaccine safety program: Vaccine literacy. Paediatr. Child. Health, 2009; 14: 605–611http://www.cdc.gov/CDCTV/PersonalFluStories/index.htmlwww.cdc.gov/CDCTV/PersonalFluStories/index.html lub www.immunize.org/reports/.2. Trzymaj się określonego punktu widzenia. Uczciwie, precyzyjnie i w zrozumiałym języku przedstaw korzyści i ryzyko związane ze szczepieniem.”Szczepionki są bezpieczne i skuteczne, a dzieci i ich rodziny, którzy nie poddadzą się szczepieniu, są obarczone ryzykiem poważnej choroby.”Rodzice mogą uważać, że ryzyko choroby zakaźnej u ich dziecka jest mniejsze ze względu na dobry stan zdrowia, dobrą sytuację społeczno-ekonomiczną rodziny lub ochronę związaną z karmieniem piersią. Wiarygodne dane wskazują jednak, że zdrowe, niezaszczepione dzieci silniej odczuwają skutki ewentualnej epidemii niż dorośli, ponieważ stykają się z większą liczbą osób. Przykładowo w trakcie epidemii odry w Europie w 2011 roku zarejestrowano bardzo dużą liczbę zachorowań, z których większość dotyczyła niezaszczepionych osób.16W Kanadzie ryzyko wystąpienia niektórych chorób u niezaszczepionych dzieci jest małe. Jednak ryzyko nieodwracalnych następstw poważnych chorób, którym można zapobiec poprzez szczepienia, oddalone jest tylko o lot samolotem. Niemowlęta, dzieci i młodzież należy szczepić w zalecanym wieku zgodnie z programem szczepień.4Rodzicom należy przypomnieć, że ich decyzja o niezaszczepieniu dziecka w zalecanym wieku może mieć konsekwencje dla innych osób. Ich zdrowe, niezaszczepione dziecko może być źródłem zakażenia dla osób z grupy zwiększonego ryzyka. Dziecko może na przykład zarazić krztuścem swoje młodsze rodzeństwo (zbyt młode na szczepienie – przyp. red.), ciężarną kobietę różyczką, a dziadków grypą lub zapaleniem płuc. Strategia kokonowa – ochrona małych dzieci poprzez zaszczepienie osób, które mają z nim codzienny kontakt – może pomóc w zapewnieniu ochrony przed krztuścem.17Konsekwencje, zwłaszcza uderzające w rodzinę, mogą wpłynąć na podejmowanie decyzji przez rodziców. Odwoływanie się do równości pomiędzy rodzicem i dzieckiem może pomóc w prowadzeniu dyskusji z młodszymi rodzicami, którzy cieszyli się dobrym zdrowiem i nie przebyli wielu zakaźnych chorób, ponieważ zostali zaszczepieni w dzieciństwie. Należy rozważyć zadanie takich pytań, jak: „Czy nie chcieliby Państwo, aby Wasze dziecko odniosło takie same korzyści dla zdrowia, z których kiedyś Wy sami skorzystaliście?” lub „Czy nie czuliby się Państwo okropnie, gdyby dziecko zachorowało na chorobę, przed którą Wy zostaliście kiedyś uchronieni?” Niektórzy rodzice nieprzekonani do szczepień liczą na ochronę dzięki tzw. odporności zbiorowiskowej na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.6 Nie wiedzą jednak o tym, że w przypadku takich chorób, jak tężec, wytworzenie odporności zbiorowiskowej nie jest możliwe. Takim rodzicom trzeba przypominać, że bakterie wywołujące tężec przebywają w glebie i nie można ich wyeliminować. Decyzja o odłożeniu szczepienia przeciwko tężcowi aż do czasu wypadku może przynieść tragiczne skutki, ponieważ wiele przypadków tężca występuje u osób, które doznały zdawałoby się drobnego zranienia.18 Myślenie typu „poczekamy i zobaczymy”, i podejmowanie decyzji o szczepieniu dopiero w momencie pojawienia się ogniska epidemicznego choroby stwarza zagrożenie dla dziecka. Przed wieloma chorobami (np. krztuścem) nie można uzyskać pełnej ochrony za pomocą pojedynczej dawki szczepionki. Pełnej ochrony można nie uzyskać nawet w przypadku podania szczepionki na początku epidemii, mimo że wykazuje skuteczność już po pojedynczej dawce, ponieważ wytworzenie ochronnego stężenia przeciwciał może trwać 2–3 tygodni.Należy starannie dobierać słowa. Zaleca się używanie prostego słownictwa do określenia ryzyka związanego z zachorowaniem i szczepieniem. Koniecznie trzeba wyjaśnić, co rozumiemy pod pojęciami „częsty”, „rzadki” czy „bardzo rzadki”. Dla ryzyka związanego z zachorowaniem i szczepieniem należy użyć wspólnego mianownika. Rodzice mogą nie zrozumieć prawdopodobieństwa zdarzeń jednostkowych. Warto podkreślać, że ryzyko wielu chorób i powikłań jest duże, a powikłania mogą być trwałe, nawet mimo najlepszej opieki medycznej.Kluczową sprawą jest formułowanie przekazu. Informację o jednakowych wynikach należy przedstawić w postaci zysków (dobre strony) i strat (złe strony).19,20 Na przykład, większość osób wybrałaby raczej „hamburgera w 75% z chudej wołowiny” niż „hamburgera w 25% z tłustej wołowiny”, chociaż oba stwierdzenia mają identyczne znaczenie. Zakładając, że ryzyko może wywołać niepokój, stwierdzenie „szczepionka jest w 99% bezpieczna” odniesie lepszy skutek niż uwaga „istnieje 1% ryzyka wystąpienia działań niepożądanych”. Podobnie stwierdzenie „Jeśli zrezygnuje Pani ze szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), zwiększa Pani szanse na zakażenie się tym wirusem i zachorowanie na raka szyjki macicy” będzie skuteczniejsze w swojej wymowie niż zdanie: „Jeśli zdecyduje się Pani na szczepionkę przeciwko HPV, zmniejszy Pani szanse na zakażenie się tym wirusem, zachorowanie na raka i przekazanie wirusa swoim partnerom”.20Należy unikać żargonu naukowego, który może zostać niewłaściwie zinterpretowany lub niezrozumiany.21 Istnieje wiele wartościowych źródeł, z których można czerpać odpowiedzi na pytania rodziców dotyczące szczepionek, używając jasnych sformułowań, bez wpadania w pułapkę skomplikowanego języka naukowego. Należą do nich: książka Canadian Paediatric Society „Your child’s best shot”,22 „Immunization communication tool” wydana przez British Columbia,23 „Basics and common questions” (www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/default.htm) i „Provider resources for vaccine conversations with parents” (www.cdc.gov/vaccines/hcp/patient-ed/conversations/index.html), dwie strony internetowe Centers for Disease Control and Prevention (USA) i Caring for Kids (www.caringforkids.cps.ca), dwujęzyczna strona dla rodziców i opiekunów stworzona przez Canadian Paediatric Society.Tabela. Zalecenia dotyczące zmniejszenia natężenia bólu podczas szczepień dzieciainterwencje zalecanebzachęcanie matek do karmienia piersią dziecka w momencie wstrzyknięcia szczepionkiu dzieci do ukończenia 12. mż. podanie doustne słodkiego roztworu w momencie wykonywania wstrzyknięcia (jeżeli karmienie piersią nie jest możliwe)wybór preparatu, którego podanie jest najmniej bolesne (dotyczy szczepionek wytwarzanych przez kilku producentów, które można stosować zamiennie)szybkie wykonanie wstrzyknięcia, bez wcześniejszej aspiracji (dotyczy szczepionek podawanych domięśniowo)w razie jednoczasowego podawania kilku szczepień (tj. podczas tej samej wizyty), na końcu należy wstrzyknąć szczepionkę wywołującą największy bólu dzieci ≥4 lat umiarkowanie intensywny masaż lub głaskanie skóry w okolicy wkłucia przed szczepieniem i podczas szczepieniarozważenie zastosowania wybranych przez rodziców bodźców odwracających uwagę dzieckastosowania preparatów miejscowo znieczulającychstosowanie przez lekarza metod odwracających uwagę dziecka od zabiegu w trakcie wstrzykiwania szczepionekwykorzystanie bodźców odwracających uwagę dobranych przez samo dzieckoczachęcenie dziecka do powolnego, głębokiego oddychania lub dmuchania w trakcie wstrzykiwania szczepionkicstosowanie w trakcie wstrzykiwania szczepionki skojarzonych interwencji psychologicznych (np. co najmniej jednej poznawczej i co najmniej jednej behawioralnej)cinterwencje niezalecaneukładanie dziecka w pozycji na plecach podczas wykonywania szczepieniauspokajanie dziecka wyłącznie słowami „to nie będzie boleć”interwencje, dla których dane są zbyt ograniczone, aby sformułować zalecenieschładzanie skóry (aerozol schładzający, lód, zimny okład)wykonywanie kilku wstrzyknięć jednocześnie, a nie kolejno po sobiewybór konkretnej drogi podania szczepionki, dla której dozwolone są dwie drogi wstrzyknięcia – domięśniowo lub podskórniepodawanie paracetamolu lub ibuprofenua Opracowanie redakcji na podstawie: Reducing the pain of childhood vaccination: An evidence-based clinical practice guideline (summary). CMAJ, 2010; 182: 1989–1995b dostępne są dane przemawiające za stosowaniem skojarzonych strategii w zmniejszaniu natężenia bóluc u dzieci w wieku ≥3 lat3. Poinformuj rodziców o rygorach systemu bezpieczeństwa szczepieńObawy niezdecydowanych rodziców dotyczą głównie bezpieczeństwa szczepień.3 Niewielu rodziców ma świadomość istnienia w Kanadzie złożonego systemu bezpieczeństwa szczepionek oraz tego, że szczepionki podlegają wyższym standardom bezpieczeństwa niż leki (podobnie jak w Unii Europejskiej – p. Kompleksowe monitorowanie bezpieczeństwa szczepień oraz Sprawdzamy jakość każdej serii szczepionek trafiających do pacjentów – przyp. red.).24 Zalecenia dotyczące szczepień wydawane przez National Advisory Committee on Immunization oraz Canadian Paediatric Society opierają się na epidemiologii chorób oraz danych dotyczących bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności (skuteczności rzeczywistej) szczepionek. Dokumenty te powstają niezależnie od producentów szczepionek. Ponadto ze względu na fakt, że w Kanadzie szczepionki często są rejestrowane już po ich wprowadzeniu w innych krajach, gdzie stosuje się je na szeroką skalę, Kanadyjczycy korzystają z dodatkowych danych dotyczących bezpieczeństwa i efektywności. Takie informacje uspokajają niektórych rodziców wahających się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka.4. Omów zagadnienie bólu związanego z podaniem szczepionki.Ból związany z wykonywaniem szczepień to często niedostrzegane źródło obaw wielu rodziców.25 W 2010 roku interdyscyplinarny zespół ekspertów kanadyjskich opracował wytyczne dotyczące metod ograniczenia bólu związanego ze szczepieniem (p. tab. – przyp. red.). Wytyczne te, zatwierdzone przez Canadian Paediatric Society, zawierają cenne wskazówki zarówno dla rodziców, jak i osób wykonujących szczepienia (p. także Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? Zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii – przyp. red.).255. Nie odmawiaj dalszego leczenia dziecka z powodu braku zgody rodziców na szczepienie.Postępowanie z rodzicami, którzy kategorycznie odmawiają zaszczepienia swoich dzieci, może stanowić powód do frustracji u pracowników ochrony zdrowia. Niewielki odsetek rodziców (w Stanach Zjednoczonych ok. 3%)13 może nigdy nie zmienić zdania, jednak większość zgadza się na szczepienie po konstruktywnej rozmowie z pracownikiem ochrony zdrowia. Taki proces może wymagać wielu dyskusji i może zająć dużo czasu, jednak warto podjąć taki trudu, jeżeli dzięki temu dziecko otrzyma wszystkie zalecane szczepienia. Każde spotkanie lekarza z rodzicem dziecka jest okazją do dyskusji na temat szczepień. Pomocne może być skierowanie na rozmowę z ekspertem w tej dziedzinie, chociaż namówienie rodzica do odbycia takiej wizyty może być bardzo trudne. Niektórzy lekarze rozważają odmowę dalszego leczenia dziecka, którego rodzice odmawiają zgody na szczepienia. Jednak w Kanadzie obowiązują złożone przepisy prawne, etyczne i związane ze zdrowiem publicznym.26 Odmowa dalszego leczenia dziecka zapewne nie skłoni rodziców do wyrażenia zgody na jego zaszczepienie, takiej rozmowy nie można uznać za korzystną dla dziecka. Podsumowując, postępowanie z rodzicami wahającymi się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka wymaga wiedzy i umiejętności. Pracownicy placówek opieki zdrowotnej muszą zrozumieć konkretne obawy rodziców i poświęcić czas na uzyskanie zaufania rodziców. Aby to osiągnąć, należy w zrozumiały sposób przedstawić dowody na korzyści ze szczepień oraz okazać dziecku empatię. Od właściwego przeprowadzenia takiej rozmowy może zależeć to, czy dziecko zostanie zaszczepione. Szczepienia są jedną z najważniejszych metod profilaktyki zdrowotnej, ratującą życie milionów ludzi, dlatego odniesienie się do obaw rodziców związanych ze szczepieniami powinno być priorytetową sprawą dla pracowników placówek opieki zdrowotnej.Piśmiennictwo1. World Health Organisation. Canada: WHO and UNICEF estimates of immunization coverage: 2011 revision (6.07.2012) www.who.int/immunization_monitoring/data/can.pdf (cyt. 13.03.2013)2. Gust D.A., Darling N., Kennedy A. i wsp.: Parents with doubts about vaccines: which vaccines and reasons why. Pediatrics, 2008; 122: 718–7253. Salmon D.A., Moulton L.H., Omer S.B. i wsp.: Factors associated with refusal of childhood vaccines among parents of school-aged children: a case-control study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2005; 159: 470–4764. Committee on the Assessment of Studies of Health Outcomes Related to the Recommended Childhood Immunization Schedule; Board on Population Health and Public Health Practice; Institute of Medicine. The childhood immunization schedule and safety: stakeholder concerns, scientific evidence, and future studies 2013. www.nap.edu/catalog.php?record_id=13563 (cyt. 13.03.2013)5. Swennen B., Van Damme P., Vellinga A. i wsp.: Analysis of factors influencing vaccine uptake: perspectives from Belgium. Vaccine, 2002; 20 (supl. 1): S5–76. Smith P.J., Kennedy A.M., Wooten K. i wsp.: Association between health care providers’ influence on parents who have concerns about vaccine safety and vaccination coverage. Pediatrics, 2006; 118: e1287–e12927. MacDonald N.E., Smith J., Appleton M.: Risk perception, risk management and safety assessment: what can governments do to increase public confidence in their vaccine system? Biologicals, 2012; 40: 384–3488. Galdi S., Arcuri L., Gawronski B.: Automatic mental associations predict future choices of undecided decision-makers. Science, 2008; 321: 1100–11029. Scullard P., Peacock C., Davies P.: Googling children’s health: reliability of medical advice on the internet. Arch. Dis. Child., 2010; 95: 580–58210. Freed G.L., Clark S.J., Butchart A.T. i wsp.: Sources and perceived credibility of vaccine-safety information for parents. Pediatrics, 2011; 127 (supl. 1): S107–S11211. Betsch C., Renkewitz F., Betsch T. i wsp.: The influence of vaccine-critical websites on perceiving vaccination risks. J. Health Psychol., 2010; 15: 446–45512. Jacobson R.M., Targonski P.V., Poland G.A.: A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement. Vaccine, 2007; 25: 3146–315213. Healey C.M., Pickering L.: How to communicate with vaccine-hesitant parents. Pediatrics, 2011; 127 (supl. 1): S127–S13314. MacDonald N.E., Pickering L.; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee: Autistic spectrum disorder: No causal relationship with vaccines. Paediatr Child Health, 2007; 12: 393–395. Załączniki dostępne na stronie www.cps.ca/en/documents/position/autistic-spectrum-disorder-no-causal-relationship-with-vaccines#addendum (cyt. 13.03.2013)15. Gemmil I.: National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on thimerosal. Can. Commun. Dis. Rep., 2003; 29: 1–1016. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increased transmission and outbreaks of measles – European Region, 2011. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60: 1605–1610 (p. Zwiększona zachorowalność na odrę i ogniska epidemiczne w Regionie Europejskim w 2011 roku – przyp. red.)17. Wiley K.E., Zuo Y., Macartney K.K. i wsp.: Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013; 31: 618–62518. Grunau B.E., Olson J.: An interesting presentation of pediatric tetanus. CJEM, 2010; 12: 69–7219. Kahneman D., Tversky A.: The psychology of preferences. Sci. Amer., 1982; 246: 160–17320. Gerend M.A., Shepher J.E.: Using message framing to promote acceptance of the human papillomavirus vaccine. Health Psychol., 2007; 26: 745–75221. MacDonald N.E., Picard A.: A plea for clear language on vaccine safety. CMAJ, 2009; 180: 697–69822. Gold R.: Your child’s best shot. A parent’s guide to vaccination. Wyd. 3. Ottawa, Canadian Paediatric Society, 200623. Derban A., Jarvos L., Klein M. i wsp.: Immunization communication tool. 2008. Immunize BC. www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/DADA3304-7590-48AC-8D2C-65D54ADFC77E/0/CDC_IC_Tool.pdf (cyt. 13.03.2013)24. MacDonald N.E., Pickering L.; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee: Canada’s eight-step vaccine safety program: Vaccine literacy. Paediatr. Child. Health, 2009; 14: 605–611 http://www.cdc.gov/CDCTV/PersonalFluStories/index.htmlhttp://www.cdc.gov/CDCTV/PersonalFluStories/index.html lub www.immunize.org/reports/.

2. Trzymaj się określonego punktu widzenia. Uczciwie, precyzyjnie i w zrozumiałym języku przedstaw korzyści i ryzyko związane ze szczepieniem.

”Szczepionki są bezpieczne i skuteczne, a dzieci i ich rodziny, którzy nie poddadzą się szczepieniu, są obarczone ryzykiem poważnej choroby.”

Rodzice mogą uważać, że ryzyko choroby zakaźnej u ich dziecka jest mniejsze ze względu na dobry stan zdrowia, dobrą sytuację społeczno-ekonomiczną rodziny lub ochronę związaną z karmieniem piersią. Wiarygodne dane wskazują jednak, że zdrowe, niezaszczepione dzieci silniej odczuwają skutki ewentualnej epidemii niż dorośli, ponieważ stykają się z większą liczbą osób. Przykładowo w trakcie epidemii odry w Europie w 2011 roku zarejestrowano bardzo dużą liczbę zachorowań, z których większość dotyczyła niezaszczepionych osób.16

W Kanadzie ryzyko wystąpienia niektórych chorób u niezaszczepionych dzieci jest małe. Jednak ryzyko nieodwracalnych następstw poważnych chorób, którym można zapobiec poprzez szczepienia, oddalone jest tylko o lot samolotem. Niemowlęta, dzieci i młodzież należy szczepić w zalecanym wieku zgodnie z programem szczepień.4

Rodzicom należy przypomnieć, że ich decyzja o niezaszczepieniu dziecka w zalecanym wieku może mieć konsekwencje dla innych osób. Ich zdrowe, niezaszczepione dziecko może być źródłem zakażenia dla osób z grupy zwiększonego ryzyka. Dziecko może na przykład zarazić krztuścem swoje młodsze rodzeństwo (zbyt młode na szczepienie – przyp. red.), ciężarną kobietę różyczką, a dziadków grypą lub zapaleniem płuc. Strategia kokonowa – ochrona małych dzieci poprzez zaszczepienie osób, które mają z nim codzienny kontakt – może pomóc w zapewnieniu ochrony przed krztuścem.17

Konsekwencje, zwłaszcza uderzające w rodzinę, mogą wpłynąć na podejmowanie decyzji przez rodziców. Odwoływanie się do równości pomiędzy rodzicem i dzieckiem może pomóc w prowadzeniu dyskusji z młodszymi rodzicami, którzy cieszyli się dobrym zdrowiem i nie przebyli wielu zakaźnych chorób, ponieważ zostali zaszczepieni w dzieciństwie. Należy rozważyć zadanie takich pytań, jak: „Czy nie chcieliby Państwo, aby Wasze dziecko odniosło takie same korzyści dla zdrowia, z których kiedyś Wy sami skorzystaliście?” lub „Czy nie czuliby się Państwo okropnie, gdyby dziecko zachorowało na chorobę, przed którą Wy zostaliście kiedyś uchronieni?” Niektórzy rodzice nieprzekonani do szczepień liczą na ochronę dzięki tzw. odporności zbiorowiskowej na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.6 Nie wiedzą jednak o tym, że w przypadku takich chorób, jak tężec, wytworzenie odporności zbiorowiskowej nie jest możliwe. Takim rodzicom trzeba przypominać, że bakterie wywołujące tężec przebywają w glebie i nie można ich wyeliminować. Decyzja o odłożeniu szczepienia przeciwko tężcowi aż do czasu wypadku może przynieść tragiczne skutki, ponieważ wiele przypadków tężca występuje u osób, które doznały zdawałoby się drobnego zranienia.18 Myślenie typu „poczekamy i zobaczymy”, i podejmowanie decyzji o szczepieniu dopiero w momencie pojawienia się ogniska epidemicznego choroby stwarza zagrożenie dla dziecka. Przed wieloma chorobami (np. krztuścem) nie można uzyskać pełnej ochrony za pomocą pojedynczej dawki szczepionki. Pełnej ochrony można nie uzyskać nawet w przypadku podania szczepionki na początku epidemii, mimo że wykazuje skuteczność już po pojedynczej dawce, ponieważ wytworzenie ochronnego stężenia przeciwciał może trwać 2–3 tygodni.

Należy starannie dobierać słowa. Zaleca się używanie prostego słownictwa do określenia ryzyka związanego z zachorowaniem i szczepieniem. Koniecznie trzeba wyjaśnić, co rozumiemy pod pojęciami „częsty”, „rzadki” czy „bardzo rzadki”. Dla ryzyka związanego z zachorowaniem i szczepieniem należy użyć wspólnego mianownika. Rodzice mogą nie zrozumieć prawdopodobieństwa zdarzeń jednostkowych. Warto podkreślać, że ryzyko wielu chorób i powikłań jest duże, a powikłania mogą być trwałe, nawet mimo najlepszej opieki medycznej.

Kluczową sprawą jest formułowanie przekazu. Informację o jednakowych wynikach należy przedstawić w postaci zysków (dobre strony) i strat (złe strony).19,20 Na przykład, większość osób wybrałaby raczej „hamburgera w 75% z chudej wołowiny” niż „hamburgera w 25% z tłustej wołowiny”, chociaż oba stwierdzenia mają identyczne znaczenie. Zakładając, że ryzyko może wywołać niepokój, stwierdzenie „szczepionka jest w 99% bezpieczna” odniesie lepszy skutek niż uwaga „istnieje 1% ryzyka wystąpienia działań niepożądanych”. Podobnie stwierdzenie „Jeśli zrezygnuje Pani ze szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), zwiększa Pani szanse na zakażenie się tym wirusem i zachorowanie na raka szyjki macicy” będzie skuteczniejsze w swojej wymowie niż zdanie: „Jeśli zdecyduje się Pani na szczepionkę przeciwko HPV, zmniejszy Pani szanse na zakażenie się tym wirusem, zachorowanie na raka i przekazanie wirusa swoim partnerom”.20

Należy unikać żargonu naukowego, który może zostać niewłaściwie zinterpretowany lub niezrozumiany.21 Istnieje wiele wartościowych źródeł, z których można czerpać odpowiedzi na pytania rodziców dotyczące szczepionek, używając jasnych sformułowań, bez wpadania w pułapkę skomplikowanego języka naukowego. Należą do nich: książka Canadian Paediatric Society „Your child’s best shot”,22 „Immunization communication tool” wydana przez British Columbia,23 „Basics and common questions” (www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/default.htm) i „Provider resources for vaccine conversations with parents” (www.cdc.gov/vaccines/hcp/patient-ed/conversations/index.html), dwie strony internetowe Centers for Disease Control and Prevention (USA) i Caring for Kids (www.caringforkids.cps.ca), dwujęzyczna strona dla rodziców i opiekunów stworzona przez Canadian Paediatric Society.

Tabela. Zalecenia dotyczące zmniejszenia natężenia bólu podczas szczepień dziecia
interwencje zalecaneb
zachęcanie matek do karmienia piersią dziecka w momencie wstrzyknięcia szczepionki
u dzieci do ukończenia 12. mż. podanie doustne słodkiego roztworu w momencie wykonywania wstrzyknięcia (jeżeli karmienie piersią nie jest możliwe)
wybór preparatu, którego podanie jest najmniej bolesne (dotyczy szczepionek wytwarzanych przez kilku producentów, które można stosować zamiennie)
szybkie wykonanie wstrzyknięcia, bez wcześniejszej aspiracji (dotyczy szczepionek podawanych domięśniowo)
w razie jednoczasowego podawania kilku szczepień (tj. podczas tej samej wizyty), na końcu należy wstrzyknąć szczepionkę wywołującą największy ból
u dzieci ≥4 lat umiarkowanie intensywny masaż lub głaskanie skóry w okolicy wkłucia przed szczepieniem i podczas szczepienia
rozważenie zastosowania wybranych przez rodziców bodźców odwracających uwagę dziecka
stosowania preparatów miejscowo znieczulających
stosowanie przez lekarza metod odwracających uwagę dziecka od zabiegu w trakcie wstrzykiwania szczepionek
wykorzystanie bodźców odwracających uwagę dobranych przez samo dzieckoc
zachęcenie dziecka do powolnego, głębokiego oddychania lub dmuchania w trakcie wstrzykiwania szczepionkic
stosowanie w trakcie wstrzykiwania szczepionki skojarzonych interwencji psychologicznych (np. co najmniej jednej poznawczej i co najmniej jednej behawioralnej)c
interwencje niezalecane
układanie dziecka w pozycji na plecach podczas wykonywania szczepienia
uspokajanie dziecka wyłącznie słowami „to nie będzie boleć”
interwencje, dla których dane są zbyt ograniczone, aby sformułować zalecenie
schładzanie skóry (aerozol schładzający, lód, zimny okład)
wykonywanie kilku wstrzyknięć jednocześnie, a nie kolejno po sobie
wybór konkretnej drogi podania szczepionki, dla której dozwolone są dwie drogi wstrzyknięcia – domięśniowo lub podskórnie
podawanie paracetamolu lub ibuprofenu
a Opracowanie redakcji na podstawie: Reducing the pain of childhood vaccination: An evidence-based clinical practice guideline (summary). CMAJ, 2010; 182: 1989–1995
b dostępne są dane przemawiające za stosowaniem skojarzonych strategii w zmniejszaniu natężenia bólu
c u dzieci w wieku ≥3 lat

3. Poinformuj rodziców o rygorach systemu bezpieczeństwa szczepień

Obawy niezdecydowanych rodziców dotyczą głównie bezpieczeństwa szczepień.3 Niewielu rodziców ma świadomość istnienia w Kanadzie złożonego systemu bezpieczeństwa szczepionek oraz tego, że szczepionki podlegają wyższym standardom bezpieczeństwa niż leki (podobnie jak w Unii Europejskiej – p. Kompleksowe monitorowanie bezpieczeństwa szczepień oraz Sprawdzamy jakość każdej serii szczepionek trafiających do pacjentów – przyp. red.).24 Zalecenia dotyczące szczepień wydawane przez National Advisory Committee on Immunization oraz Canadian Paediatric Society opierają się na epidemiologii chorób oraz danych dotyczących bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności (skuteczności rzeczywistej) szczepionek. Dokumenty te powstają niezależnie od producentów szczepionek. Ponadto ze względu na fakt, że w Kanadzie szczepionki często są rejestrowane już po ich wprowadzeniu w innych krajach, gdzie stosuje się je na szeroką skalę, Kanadyjczycy korzystają z dodatkowych danych dotyczących bezpieczeństwa i efektywności. Takie informacje uspokajają niektórych rodziców wahających się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka.

4. Omów zagadnienie bólu związanego z podaniem szczepionki.

Ból związany z wykonywaniem szczepień to często niedostrzegane źródło obaw wielu rodziców.25 W 2010 roku interdyscyplinarny zespół ekspertów kanadyjskich opracował wytyczne dotyczące metod ograniczenia bólu związanego ze szczepieniem (p. tab. – przyp. red.). Wytyczne te, zatwierdzone przez Canadian Paediatric Society, zawierają cenne wskazówki zarówno dla rodziców, jak i osób wykonujących szczepienia (p. także Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? Zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii – przyp. red.).25

5. Nie odmawiaj dalszego leczenia dziecka z powodu braku zgody rodziców na szczepienie.

Postępowanie z rodzicami, którzy kategorycznie odmawiają zaszczepienia swoich dzieci, może stanowić powód do frustracji u pracowników ochrony zdrowia. Niewielki odsetek rodziców (w Stanach Zjednoczonych ok. 3%)13 może nigdy nie zmienić zdania, jednak większość zgadza się na szczepienie po konstruktywnej rozmowie z pracownikiem ochrony zdrowia. Taki proces może wymagać wielu dyskusji i może zająć dużo czasu, jednak warto podjąć taki trudu, jeżeli dzięki temu dziecko otrzyma wszystkie zalecane szczepienia. Każde spotkanie lekarza z rodzicem dziecka jest okazją do dyskusji na temat szczepień. Pomocne może być skierowanie na rozmowę z ekspertem w tej dziedzinie, chociaż namówienie rodzica do odbycia takiej wizyty może być bardzo trudne. Niektórzy lekarze rozważają odmowę dalszego leczenia dziecka, którego rodzice odmawiają zgody na szczepienia. Jednak w Kanadzie obowiązują złożone przepisy prawne, etyczne i związane ze zdrowiem publicznym.26 Odmowa dalszego leczenia dziecka zapewne nie skłoni rodziców do wyrażenia zgody na jego zaszczepienie, takiej rozmowy nie można uznać za korzystną dla dziecka. Podsumowując, postępowanie z rodzicami wahającymi się z wyrażeniem zgody na szczepienie dziecka wymaga wiedzy i umiejętności. Pracownicy placówek opieki zdrowotnej muszą zrozumieć konkretne obawy rodziców i poświęcić czas na uzyskanie zaufania rodziców. Aby to osiągnąć, należy w zrozumiały sposób przedstawić dowody na korzyści ze szczepień oraz okazać dziecku empatię. Od właściwego przeprowadzenia takiej rozmowy może zależeć to, czy dziecko zostanie zaszczepione. Szczepienia są jedną z najważniejszych metod profilaktyki zdrowotnej, ratującą życie milionów ludzi, dlatego odniesienie się do obaw rodziców związanych ze szczepieniami powinno być priorytetową sprawą dla pracowników placówek opieki zdrowotnej.

Piśmiennictwo
1. World Health Organisation. Canada: WHO and UNICEF estimates of immunization coverage: 2011 revision (6.07.2012) www.who.int/immunization_monitoring/data/can.pdf (cyt. 13.03.2013)
2. Gust D.A., Darling N., Kennedy A. i wsp.: Parents with doubts about vaccines: which vaccines and reasons why. Pediatrics, 2008; 122: 718–725
3. Salmon D.A., Moulton L.H., Omer S.B. i wsp.: Factors associated with refusal of childhood vaccines among parents of school-aged children: a case-control study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2005; 159: 470–476
4. Committee on the Assessment of Studies of Health Outcomes Related to the Recommended Childhood Immunization Schedule; Board on Population Health and Public Health Practice; Institute of Medicine. The childhood immunization schedule and safety: stakeholder concerns, scientific evidence, and future studies 2013. www.nap.edu/catalog.php?record_id=13563 (cyt. 13.03.2013)
5. Swennen B., Van Damme P., Vellinga A. i wsp.: Analysis of factors influencing vaccine uptake: perspectives from Belgium. Vaccine, 2002; 20 (supl. 1): S5–7
6. Smith P.J., Kennedy A.M., Wooten K. i wsp.: Association between health care providers’ influence on parents who have concerns about vaccine safety and vaccination coverage. Pediatrics, 2006; 118: e1287–e1292
7. MacDonald N.E., Smith J., Appleton M.: Risk perception, risk management and safety assessment: what can governments do to increase public confidence in their vaccine system? Biologicals, 2012; 40: 384–348
8. Galdi S., Arcuri L., Gawronski B.: Automatic mental associations predict future choices of undecided decision-makers. Science, 2008; 321: 1100–1102
9. Scullard P., Peacock C., Davies P.: Googling children’s health: reliability of medical advice on the internet. Arch. Dis. Child., 2010; 95: 580–582
10. Freed G.L., Clark S.J., Butchart A.T. i wsp.: Sources and perceived credibility of vaccine-safety information for parents. Pediatrics, 2011; 127 (supl. 1): S107–S112
11. Betsch C., Renkewitz F., Betsch T. i wsp.: The influence of vaccine-critical websites on perceiving vaccination risks. J. Health Psychol., 2010; 15: 446–455
12. Jacobson R.M., Targonski P.V., Poland G.A.: A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement. Vaccine, 2007; 25: 3146–3152
13. Healey C.M., Pickering L.: How to communicate with vaccine-hesitant parents. Pediatrics, 2011; 127 (supl. 1): S127–S133
14. MacDonald N.E., Pickering L.; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee: Autistic spectrum disorder: No causal relationship with vaccines. Paediatr Child Health, 2007; 12: 393–395. Załączniki dostępne na stronie www.cps.ca/en/documents/position/autistic-spectrum-disorder-no-causal-relationship-with-vaccines#addendum (cyt. 13.03.2013)
15. Gemmil I.: National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on thimerosal. Can. Commun. Dis. Rep., 2003; 29: 1–10
16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increased transmission and outbreaks of measles – European Region, 2011. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60: 1605–1610 (p. Zwiększona zachorowalność na odrę i ogniska epidemiczne w Regionie Europejskim w 2011 roku – przyp. red.)
17. Wiley K.E., Zuo Y., Macartney K.K. i wsp.: Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013; 31: 618–625
18. Grunau B.E., Olson J.: An interesting presentation of pediatric tetanus. CJEM, 2010; 12: 69–72
19. Kahneman D., Tversky A.: The psychology of preferences. Sci. Amer., 1982; 246: 160–173
20. Gerend M.A., Shepher J.E.: Using message framing to promote acceptance of the human papillomavirus vaccine. Health Psychol., 2007; 26: 745–752
21. MacDonald N.E., Picard A.: A plea for clear language on vaccine safety. CMAJ, 2009; 180: 697–698
22. Gold R.: Your child’s best shot. A parent’s guide to vaccination. Wyd. 3. Ottawa, Canadian Paediatric Society, 2006
23. Derban A., Jarvos L., Klein M. i wsp.: Immunization communication tool. 2008. Immunize BC. www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/DADA3304-7590-48AC-8D2C-65D54ADFC77E/0/CDC_IC_Tool.pdf (cyt. 13.03.2013)
24. MacDonald N.E., Pickering L.; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee: Canada’s eight-step vaccine safety program: Vaccine literacy. Paediatr. Child. Health, 2009; 14: 605–611
(cyt. 13.03.2013)

25. Taddio A., Appleton M., Bortolussi R. i wsp.: Reducing the pain of childhood vaccination: An evidence-based clinical practice guideline (summary). CMAJ, 2010; 182: 1989–1995

26. Halperin B., Melnychuk R., Downie J. i wsp.: When is it permissible to dismiss a family who refuses vaccines? Legal, ethical and public health perspectives. Paediatr. Child. Health, 2007; 12: 843–845

Komentarz

dr med. Hanna Czajka
Kierownik Poradni Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim
Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie

Omawiany artykuł porusza szereg istotnych aspektów związanych z postępowaniem z rodzicami, którzy nie wyrażają zgody na szczepienie swych dzieci. Interes dziecka, naszego pacjenta, powinien być priorytetem w działaniu każdego pediatry. Zagwarantowanie możliwości przeprowadzenia u dziecka profilaktyki chorób zakaźnych, której najistotniejszy element stanowią szczepienia, jest podstawowym zadaniem lekarza, który wszystkimi dostępnymi metodami powinien próbować przekonać rodziców pacjenta o zasadności i celowości szczepień.

Umiejętnie przeprowadzona rozmowa z rodzicami może być przełomem w uzyskaniu kompromisu pomiędzy ich obawami a bezpieczeństwem i zdrowiem dziecka.

Podkreślana przez autorów komentowanego artykułu konieczność wysłuchania rodziców i tym samym poznanie źródeł ich obaw jest pierwszym i jednym z najważniejszych elementów tej rozmowy. Prowadząc ją, należy przede wszystkim okazać zrozumienie dla obaw rodziców, wynikających z troski o dziecko. Bardzo dobrą strategią jest przeciwstawienie obawom rodziców swojej troski jako lekarza o ich dziecko jako pacjenta, opartej na szerszej od rodziców wiedzy na temat chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.

Bardzo istotnym zagrożeniem dla profilaktyki chorób zakaźnych jest stanowisko szeregu lekarzy (niekoniecznie pediatrów), którzy w swych wypowiedziach bagatelizują rolę szczepień, a nawet deklarują się jako ich przeciwnicy. Zjawisko to jest obserwowane nie tylko w Polsce i aż kusi, by zacytować zdanie ks. prof. Józefa Tischnera – „Jeśli czegoś nie wiemy, niech się nam przynajmniej nie wydaje, że wiemy…” Opinie te są niestety z dużą skrupulatnością cytowane i przytaczane przez rodziców odmawiających zgody na szczepienie dzieci.

Prowadzenie rozmowy z rodzicami, nawet wrogo nastawionymi do szczepień, wymaga od lekarza dysponowania aktualną i rzetelną wiedzą na temat podawanych szczepionek oraz ich składu. Aby skutecznie przekonać rodziców do potrzeby uodpornienia ich dziecka, należy znać podstawowe informacje na temat procedury rejestracji szczepionek i poprzedzających ją badań klinicznych, a także na temat reakcji układu immunologicznego na podawane szczepionki. Wskazana jest znajomość prawdziwych przeciwwskazań do profilaktyki chorób zakaźnych. Ważna jest również znajomość i umiejętność wskazania źródeł wiedzy, na której lekarz opiera swą argumentację (adresów stron internetowych, tytułów publikacji), o czym także wspominają autorzy artykułu. Jeśli rodzice wychodzą z gabinetu pediatry nie w pełni przekonani do potrzeby uodpornienia ich dziecka, funkcję nie zawsze kompetentnego doradcy przejmują fora internetowe, media, rodzina i znajomi. Poza podaniem informacji na temat aktualnego Programu Szczepień Ochronnych i stosowanych w nim szczepionek (także zalecanych) pediatra powinien uprzedzać rodziców o możliwości wystąpienia u dziecka niepożądanych odczynów poszczepiennych. Wychodząc z gabinetu po szczepieniu, rodzice powinni być dokładnie poinstruowani, jakie leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe mogą podać dziecku (i w jakich dawkach), a także poinformowani o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem, jeśli stan zdrowia dziecka będzie ich niepokoił. Jak wynika z mojej praktyki, bardzo częsty jest lęk przed bólem związanym ze szczepieniem, toteż zasadne jest wskazanie rodzicom wszelkich sposobów redukcji lub minimalizacji bólu podczas podawania szczepionek.

Chciałabym zwrócić szczególną uwagę na pkt 5 artykułu (Nie odmawiaj dalszego leczenia dziecka z powodu braku zgody rodziców na szczepienia). W takiej sytuacji nasuwa się sugestia skierowana do wszystkich Koleżanek i Kolegów pediatrów i lekarzy rodzinnych – jeśli rodzice wyrażają zgodę na choćby jedno szczepienie, należy je przeprowadzić (np. tylko profilaktykę wirusowego zapalenia wątroby typu B lub tylko DTP). Jednocześnie w ślad za autorami artykułu należy podkreślić, że każde spotkanie lekarza z rodzicami dziecka jest okazją do dyskusji na temat realizacji szczepień. Słowem: każda kropla prawdy drąży skałę…

Piśmiennictwo do komentarza
1. Diekema D.S. and Committee on Bioethics American Academy of Pediatrics: Responding to parenatal refusals of immunization of children. Pediatrics, 2005; 115: 1428–1431
2. Wolfe R.M., Sharp L.K., Lipsky M.S.: Content and design attributes of antivaccination web sites. JAMA, 2002; 287: 3245–3248
3. Smailbegovic M.S., Laing G.J., Bedford H.: Why do parents decide against immunization? The effect of health beliefs and health professionals. Child Care Health Dev., 2003; 29: 303–311
4. Posfay-Barbe K.M., Heininger U., Aebi C. i wsp.: How do physicans immunize their own children? Differences among pediatricians and nonpediatricians. Pediatrics, 2005; 116: e623–e633

Zrodlo: http://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/89757,jak-postepowac-z-rodzicami-ktorzy-wahaja-sie-z-wyrazeniem-zgody-na-szczepienie-dziecka

Do znalezienia:

Być może taką rozmowę ułatwią artykuły pt.: „Lekarze są z Marsa, a rodzice z facebooka” oraz „Plotki o szczepieniach”, które opublikowano na łamach Wydania Specjalnego czasopisma „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” 3/2013.

Advertisements

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s